head_logo.jpg
main_img.jpg
Zastosowanie laparoskopii w chirurgii urazowej - mnogie obrażenia ciała, urazy wielonarządowe PDF Drukuj Email
spacer_grey.gif

Autorzy: Maciej Wybraniec, Michał Natkaniec, Szymon Pietruszka
Opiekunowie: dr med. Maciej Matłok, lek. Michał Pędziwiatr

 

 

Obrażenia wielonarządowe i mnogie obrażenia ciała stanowią poważny problem diagnostyczno-terapeutyczny współczesnej medycyny [1]. Wraz ze wzrostem ogólnej liczby urazów, poprawą przedszpitalnej opieki medycznej lekarze pełniący w szpitalu dyżur co raz częściej napotykają na skomplikowane problemy terapeutyczne i diagnostyczne w grupie osób będącymi ofiarami najcięższych wypadków. Chorzy trafiający do szpitala są nierzadko w ciężkim stanie ogólnym, a stan ich może ulec nagłemu pogorszeniu w ciągu zaledwie kilku minut. Dlatego też wczesne wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego jest jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała i obrażeniami wielonarządowymi. Wraz z rozwojem nieinwazyjnych metod obrazowania takich jak ultrasonografia czy spiralna tomografia komputerowa nastąpił znaczny spadek liczby wykonywanych tak zwanych zwiadowczych laparotomii. Jednocześnie bardzo dynamiczny rozwój technik małoinwazyjnych spowodował, że nowoczesna chirurgia urazowa zyskała potężną broń w często nierównej walce z czasem, w której stawką jest życie najciężej chorych pacjentów [2].


Pierwsze zabiegi laparoskopowe u chorych z tępymi obrażeniami jamy brzusznej zaczęto wykonywać już w latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia [3,4]. Szybko okazało się że swoje zastosowanie znalazła laparoskopia u chorych, u których nieinwazyjne metody diagnostyczne nie pozwoliły na jednoznaczną odpowiedź co do rozległości urazu jamy brzusznej.


Pierwszym przyczółkiem, na którym rozwijać zaczęła się w oddziałach urazowych laparoskopia było wykorzystanie tej metody jako sposobu wykonania dokładniejszej diagnostyki. Zasadniczym przeciwwskazaniem do tego typu operacji były niestabilność hemodynamiczna, podejrzenie urazu czaszkowo-mózgowego oraz podejrzenie wystąpienia licznych zrostów wewnątrzotrzewnowych spowodowanych wcześniejszymi operacjami. Same założenia zwiadowczej laparoskopii nie różnią się w istotny sposób od klasycznej laparotomii i polegają na systematycznej ocenie wnętrza jamy brzusznej, sprawdzenia czy w jamie otrzewnej znajduje się płyn, żółć lub krew, ocenie narządów miąższowych oraz jelita cienkiego i grubego. Okazało się bowiem, że wg doniesień innych autorów nawet u 5-35% chorych zakwalifikowanych do doraźnego zabiegu operacyjnego laparotomia nie wykazała zmian w obrębie jamy brzusznej - była więc zupełnie zbędą procedurą [5]. To właśnie ten fakt legł u podstaw założeń wykorzystania laparoskopii jako metody mniej inwazyjnej, wiążącej się z mniejszym ryzykiem powikłań w okresie okołooperacyjnym, oraz co jeszcze bardziej ważne mniej obciążającej chorego. Najnowsze doniesienia podają, że zwiadowcza laparoskopia pozwala z czułością sięgającą nawet 95% odpowiedzieć na pytanie czy uzasadnione jest narażenie chorego na bez wątpienia poważny zabieg chirurgiczny jakim jest doraźna laparotomia [6]. Obecne wskazania do zwiadowczej laparoskopii obejmują takie urazy jak: podejrzenie uszkodzenia miąższu wątroby, trzustki czy śledziony, uszkodzenia żołądka, jelita cienkiego lub grubego, podejrzenie krwawienia do jamy otrzewnej, uszkodzenie sieci większej. Uszkodzenia takie mogą powstawać zarówno w mechanizmie tępego jak i penetrującego urazu jamy brzusznej [7].


Interesującym zagadnieniem, które w ostatnim czasie przykuwa uwagę naukowców jest możliwość wykonania laparoskopii u najciężej chorych pacjentów hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii. Doniesienia włoskiej grupy badawczy skupionej wokół Perisa zelektryzowały środowisko chirurgów urazowych. Włoscy lekarze wykorzystali bowiem laparoskopię jako badanie wykonywane na oddziale intensywnej terapii, bez przewożenia chorych na salę operacyjną. Spośród 32 chorych opisanych w pracy naukowej opublikowanej w roku 2009, 14 chorych to ofiary ciężkich urazów. Czas wykonanej przy łóżku chorego laparoskopii oscylował wokół 40 minut, a tak wykonana laparoskopia u blisko 50% chorych pozwoliła na podjęcie decyzji o zakwalifikowaniu chorych do konkretnych zabiegów operacyjnych, dając jednocześnie szansę ponad połowie badanej grupy na uniknięcie zbędnego zabiegu operacyjnego [8].


Oczywiście zasadniczą przewagą metod laparoskopowych nad innymi nieinwazyjnymi metodami diagnostycznymi jest fakt, że może ona być także metodą leczniczą. W przypadku stwierdzenia zmian patologicznych wewnątrz jamy otrzewnej możliwe jest wykonanie małoinwazyjnego zabiegu, będącego odpowiednikiem doraźnej klasycznej interwencji. Pierwszym narządem, który wzbudził zainteresowanie laparoskopowych chirurgów urazowych była śledziona. Współcześnie wykorzystujemy laparoskopię dla zatrzymania krwawienia z tego narządu. Osiągnąć to możemy zabezpieczając krwawiącą powierzchnię śledziony plazmą argonową, czy też wykorzystując do tego celu kleje tkankowe w postaci płytek (np. TachoComb®) lub klejów o konsystencji płynnej (Tissucol®). Znane są także metody polegające na obłożeniu pękniętej śledziony wchłanianą siatką. Innymi zabiegami wykonywanymi z powodu uszkodzenia śledziony są zabiegi jej częściowego czy całkowitego wycięcia. Wraz z co raz liczniejszymi doniesieniami dotyczącymi roli śledziony w zapewnieniu odporności organizmu zaznacza się w chirurgii wyraźny trend do uniknięcia konieczności jej usunięcia. Laparoskopia okazała się być metodą w takiej sytuacji niezmiernie przydatną dając niejednokrotnie szansę chorym na zachowanie tego narządu. Jeśli nawet usunięcie śledziony jest konieczne to operacja z dostępu laparoskopowego wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań infekcyjnych w krótkim i odległym okresie po operacji, daje szansę na skrócenie czasu operacji i okresu powrotu do pełni aktywności po zabiegu operacyjnym [9].


Laparoskopia jest także metodą pozwalającą na zaopatrzenie niewielkich krwawień z uszkodzonego miąższu wątroby. Co więcej to właśnie w przypadku tego właśnie narządu zdaje się umożliwiać jeszcze bardziej precyzyjny i dokładny wgląd w te jego powierzchnie, które trudno są dostępne eksploracji w trakcie laparotomii [6].


Wykorzystujemy jednak laparoskopię nie tylko w zaopatrywaniu uszkodzeń narządów miąższowych. Wraz z popularyzacją tej metody postępowania wśród chirurgów urazowych bywa ona stosowana także do zaopatrywania izolowanych urazów żołądka czy jelit będących następstwem urazów zadanych narzędziami ostrymi. Idealnie nadaje się do zaopatrywania przedziurawionej ściany żołądka czy jelita cienkiego [7].


Bardzo rzadko zdarzają się u ofiar wypadków komunikacyjnych izolowane uszkodzenia pęcherzyka żółciowego. W takiej jednak sytuacji doskonale znana chirurgom laparoskopowa cholecystektomia przynosi chorym niepodważalne korzyści [6, 7].


Bywa laparoskopia metodą przydatną i wykorzystywaną u chorych z izolowanymi uszkodzeniami nerek, naczyń nerkowych i ściany pęcherza moczowego, pourazową zakrzepicą naczyń nerkowych czy pourazowym zawale nerki [10]. Choć jej miejsce w algorytmie postępowania z tą grupą chorych nie jest jasne i przez wielu urologów wciąż kwestionowane, to pojawiają się co raz liczniejsze prace dowodzące przydatności takiego właśnie sposobu postępowania [10, 11].


Jak wszystkie procedury medyczne również doraźne zabiegi laparoskopowe u chorych z mnogimi obrażeniami ciała mają swoje ograniczenia i wady często podnoszone w dyskusji przez jej przeciwników. Bez wątpienia są to procedury wysokospecjalistyczne, a to wiąże się z wyższymi kosztami leczenia. Można je zatem wykonać tylko w przystosowanych do tego typu leczenia ośrodkach. Dodatkowo średni czas trwania zabiegu jest dłuższy, a od operującego zespołu wymaga się większych umiejętności i doświadczenia. Z uwagi na dłuższy czas operacji w porównaniu z zabiegiem klasycznym laparoskopia u chorych z mnogimi obrażeniami ciała jest przeciwwskazana w przypadku, gdy dodatkowo występuje niewydolność krążeniowo-oddechowa, wstrząs oligowolemiczny, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe czy wcześniejsze liczne zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej i ryzyko zrostów wewnątrzotrzewnowych [7].


Zastosowanie technik laparoskopowych u chorych z mnogimi obrażeniami ciała było bez wątpienia kamieniem milowym w rozwoju chirurgii urazowej. Blisko 30 lat doświadczeń sprawiło, iż obecnie coraz częściej laparoskopia stanowi ostatni etap skutecznego leczenia. Pomimo istnienia pewnych ograniczeń w powszechnym, rutynowym zastosowaniu tej techniki, jest ona bez wątpienia w rękach doświadczonego chirurga skutecznym narzędziem w procesie diagnostyczno-terapeutycznym chorych wymagających doraźnej interwencji.



Piśmiennictwo
1. Kulawik J, Ślusarski J, Tusiński M. Laparoskopia w urazach tępych jamy brzusznej. Przegl Lek. 2002;59:53
2. Miles EJ, Dunn E, Howard D, Mangram A. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. JSLS 2004;8:304-9
3. Berci G, Dunkelman D, Michel SL. Emergency minilaparoscopy in abdominal trauma, an update. Am J Surg 1983;143:261–63
4. Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M. Emergency laparoscopy. Am J Surg 1991;161:332–36
5. Brefort J, Samma G, Le Roux Y, Damamme A. Contribution of laparoscopy in the management of abdominal stab wounds. Ann Chir. 1997;51:697-702
6. Lepaniemi A, Elliot D. The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma. Ann. Med. 1996;28:483-9
7. Becker H, Willms A, Schwab R Laparoskopie beim traumatisierten Abdomen Chirurg 2006;77:1007–13
8. Peris A, Metano S, Manca G et al. Bedside diagnostic laparoscopy to diagnose intraabdominal pathology in the intensive care unit. Crit Care 2009;13:R25
9. Choi Y, Lim K. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg Endosc. 2003;17:421–27
10. Gidaro S, Schips L, Cindolo L, Ziguener R. Laparoscopic nephrectomy for complete renal infarction due to post traumatic renal artery thrombosis. Arch Ital Urol Androl. 2008;80:79-81
11. Yang CH, Chen KH. Hand-assisted laparoscopic partial nephrectomy combined with caliceal ureterostomy for the treatment of post-traumatic ureteropelvic junction disruption. J Chin Med Assoc. 2009;72:278-80